Vruchtbaarheids- behandelingen

De arts kan een heelkundige ingreep overwegen bij vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem bij wie een grondige controle van de inwendige geslachtsorganen noodzakelijk is (diagnostische ingreep) en bij vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem door een anatomische afwijking die heelkundig kan worden hersteld (curatieve ingreep).

• Operatieve hysteroscopie: poliepen, vleesbomen (fibromen), vergroeiingen of bindweefseltussenschotten in de baarmoederholte kunnen zo worden verwijderd.
  
  
• Operatieve ingrepen in de buikholte via laparoscopie of via openbuikoperatie (laparotomie): voor bijvoorbeeld het verwijderen van vergroeiingen in de buikholte met of zonder afsluiting van de eileiders, het verwijderen van vleesbomen buiten de baarmoederholte, het verwijderen van eierstokcysten, de elektrocoagulatie (drilling) van eierstokken in kader van het polycystisch ovarieel syndroom (PCOS), het herstel van de eileiders na sterilisatie of voor behandeling van endometriose.

Deze ingrepen gebeuren in het daghospitaal van AZ Dies (Campus Hasseltsestraat) onder algemene verdoving. Ze kunnen ook in het UZ Leuven (Campus Gasthuisberg) gepland worden.

Een aantal van de vruchtbaarheidsproblemen kan geheel of gedeeltelijk worden verholpen door een hormonale stimulatie van de cyclus van de vrouw. Deze hormonale stimulatie kan aangewezen zijn bij vrouwen met cyclusstoornissen (bijvoorbeeld het uitblijven van de eisprong, een onregelmatige cyclus) of bij vruchtbaarheidsstoornissen zonder duidelijke oorzaak.

Met een hormonale behandeling proberen we verschillende doelstellingen na te streven:

• Eén tot twee eicellen tot rijping brengen en de eisprong uitlokken, wel of niet in combinatie met intra-uteriene inseminatie (IUI) van zaadcellen.
• Meerdere eicellen tegelijk laten uitrijpen, in het kader van IVF en ICSI-behandelingen.

Een belangrijk risico van deze hormonale stimulatie is de reële kans op een meerlingzwangerschap. Mits een zorgvuldige controle tijdens de hormonale stimulatie kan het aantal rijpende eicellen nagenoeg beperkt blijven tot één of twee. Eventueel worden overtollige follikels onder echografische begeleiding weggeprikt om het risico op meerlingzwangerschap te beperken. Deze follikelaspiratie vindt plaats in het LUFC onder lokale verdoving.

Een tweede risico van hormonale stimulatie is het ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Het kan optreden na een stimulatie met té hoge doses hormonen, maar ook na toediening van lagere doses bij gevoelige personen.

Verschillende hormonen kunnen gebruikt worden voor deze behandeling:

Clomifeencitraat (Clomid, Pergotime)

Clomifeencitraat is een anti-oestrogeen dat de vrijstelling van het follikelstimulerend hormoon stimuleert en essentieel is voor de groei van de follikels. Het wordt vooral gebruikt om een eisprong tot stand te brengen bij patiënten met een onregelmatige cyclus zonder eisprong. Het effect verdwijnt na het stoppen van de behandeling.

De behandeling bestaat uit het innemen van tabletten gedurende 5 dagen op een specifiek tijdstip van de cyclus. Meestal loopt de behandeling gedurende twee opeenvolgende cycli en wordt nadien een rustcyclus ingebouwd. De totale behandelingsduur bedraagt gewoonlijk vier tot zes cycli. Na zes maanden is 60 tot 75% van de behandelde vrouwen zwanger.

Nevenwerkingen van Clomifeencitraat zijn:

• verhoogde kans op meerlingzwangerschap
• verminderde kwaliteit van het baarmoederhalsslijmvlies en dun baarmoederslijmvlies
• cystevorming in de eierstokken.
• Sommige vrouwen klagen over warmteopwellingen, een opgeblazen gevoel, misselijkheid, hoofdpijn, gezichtstoornissen of slapeloosheid.

Gonadotrofines (Menopur, Puregon, Gonal F, Elonva, Ovaleap, Rekovelle, Bemfola)Gonadotrofines (Menopur, Puregon, Gonal F, Elonva, Ovaleap, Rekovelle, Bemfola)

Deze producten bevatten follikel stimulerend hormoon (FSH), met of zonder luteïnisered hormoon (LH). FSH stimuleert het uitgroeien van de follikels in de eierstokken.

De toediening gebeurt via dagelijkse onderhuidse injecties door uzelf, de huisarts of de thuisverpleegkundige. Er worden meerdere bloednames en echografische follikelmetingen uitgevoerd ter opvolging van de follikelgroei.

Er worden maximum vier tot zes cycli gonadotrofines toegediend. Na één of twee cycli volgt meestal een rustcyclus zonder therapie. Na zes maanden is 40 tot 60% van de vrouwen zwanger.

Nevenwerkingen van Gonadotrofines zijn:

• Eén op vijf zwangerschappen is een meerlingzwangerschap. Het risico op een spontaan miskraam bedraagt 15 tot 20%. Het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bedraagt 3%.
• De stimulatie van de eierstokken kan gepaard gaan met een opgeblazen gevoel of pijn in de onderbuik. In sommige gevallen ontstaat er een ernstige overstimulatie van de eierstokken. Zorgvuldige opvolging en het tijdig afbouwen van de therapie kan dit risico beperken.

Het Ministerieel Besluit (MB) van 14 september 2006 regelt de terugbetaling van de gonadotrofines in het kader van gecontroleerde ovariële stimulatie met of zonder inseminatie. Het MB betaalt gonadotrofines in bepaalde indicaties terug. De arts zal u hier verder over informeren en zo nodig de documenten hiervoor bezorgen.

Humaan chorionisch gonadotrofine of HCG (Pregnyl, Ovitrelle, Choragon)

Dit hormoon zorgt voor een piek van het luteïniserend hormoon (LH) en bevordert het opstarten van de eisprong. Het wordt via een inspuiting toegediend. De eisprong vindt ongeveer 38 tot 40 uur plaats na de toediening van HCG. In die periode wordt aangeraden om seksuele betrekkingen te hebben of wordt een inseminatie met zaadcellen gepland.

Bij een inseminatie wordt het sperma vooraf in het laboratorium voorbereid (gecapaciteerd) om het nadien op het juiste ogenblik hoog in de baarmoeder in te brengen met behulp van een fijn buisje (katheter).

Een inseminatiebehandeling kan opgevolgd worden in een natuurlijke cyclus. De menstruele cyclus wordt dan opgevolgd door middel van echografische follikelmetingen en bloedafnames tot op het moment van de eisprong. De eierstokken kunnen ook gestimuleerd worden met behulp van hormonale medicatie (zie hormonale stimulatie).

De eisprong wordt uitgelokt door een onderhuidse inspuiting van humaan choriongonadotrofine (Pregnyl). Eén of twee dagen na de Pregnyl inspuiting wordt de inseminatie gepland.

De dag van de inseminatie dient uw partner een spermastaal af te leveren in het Labo van AZ Diest, campus Statiestraat 65, waar het spermastaal verwerkt wordt. De inseminatie kan ook plaats vinden in het LUFC, Campus Gasthuisberg. Na de inseminatie kunnen de dagelijkse activiteiten hervat worden. Als er gebruikgemaakt wordt van een ingevroren of donorstaal, wordt het spermastaal de dag van de inseminatie ontdooid in het LUFC.

Soms volgt er nog een nabehandeling met progesterone (Utrogestan vaginaal 3x/dag, Crinone gel vaginaal 1x/d, Inprosub subcutane injectie 1x/d of Duphaston oraal 3x/dag).

De zwangerschapskans per inseminatie bedraagt ongeveer 15 à 20%.

In-vitrofertilisatie (IVF) is een vruchtbaarheidsbehandeling waarbij hormonen worden toegediend om meerdere eicellen tegelijkertijd te laten ontwikkelen. De eicellen worden buiten het lichaam bevrucht in het fertiliteitslaboratorium. Een bevruchte eicel noemen we een embryo. Een goed ontwikkeld embryo wordt enkele dagen na de eicelaspiratie teruggeplaatst in de baarmoeder. De IVF-behandeling verloopt in vijf opeenvolgende stappen:

Stap 1: de hormonale stimulatie

Tijdens een IVF-behandeling worden meerdere follikels uitgerijpt. Voor het stimuleren van follikels krijgt u dagelijks hormonale injecties toegediend gedurende ongeveer 14 dagen. Via bloedafnames en echografische follikelmetingen wordt de groei van de follikels opgevolgd. Als er voldoende follikels zijn uitgerijpt, wordt de eicelaspiratie gepland.

Er bestaan verschillende soorten hormonen (gonadotrofines, zie hoger) die gebruikt worden voor de stimulatie. De arts bepaalt welke hormonen u zal krijgen tijdens uw fertiliteitsbehandeling.

Tijdens een IVF-behandeling is het ook nodig om dagelijkse hormonen te krijgen onder de vorm van een neusspray (Suprefact) of injecties (Gonapeptyl, Decapeptyl, Orgalutran of Cetrotide) om de eisprong tegen te houden.

Stap 2: de eicelaspiratie en de spermaverwerking

Wanneer er voldoende follikels zijn uitgerijpt, wordt de eicelaspiratie gepland. Hiervoor moet eerst de eisprong uitgelokt worden door een onderhuidse injectie met Pregnyl. Die zorgt voor het uitrijpen van de eicellen en de start van de eisprong. Het tijdstip van de Pregnyl injectie is afhankelijk van het uur van de eicelaspiratie. Wanneer u te vroeg of te laat spuit, kan het zijn dat we geen eicellen vinden bij de eicelaspiratie. Het is dus erg belangrijk dat u de Pregnyl stipt injecteert op het doorgegeven uur.

De eicelaspiratie zal gemiddeld 36 uur na de Pregnyl-injectie plaatsvinden. Tijdens de eicelaspiratie worden alle uitgerijpte follikels aangeprikt en leeggezogen. Dat gebeurt met een fijne naald op de vaginale echosonde. Deze procedure wordt onder lichte narcose (sedatie) uitgevoerd. Het follikelvocht wordt in het laboratorium nagekeken op de aanwezigheid van een eicel. De dag van de eicelaspiratie deelt de fertiliteitsarts u het aantal eicellen mee.

Op de dag van de eicelaspiratie wordt uw partner verwacht op het laboratorium van het LUFC voor de aanmaak of het inleveren van het spermastaal, tenzij er ingevroren of donorstalen worden gebruikt. Het spermastaal wordt bewerkt (capacitatie) om het voor te bereiden op de bevruchting.

Voor deze procedure wordt u samen met uw partner verwacht in het LUFC, Campus Gasthuisberg, Herestraat 49, te Leuven. U moet hiervoor nuchter zijn.

Stap 3: bevruchting en ontwikkeling van het embryo

Enkele uren na de eicelaspiratie worden de eicellen en de zaadcellen samengebracht. Er bestaan verschillende bevruchtingstechnieken:

• Bij IVF-behandeling wordt het gecapaciteerde spermastaal toegevoegd aan een petrischaal met de eicellen. De petrischaal wordt in de incubator geplaatst. De volgende ochtend worden de eicellen gecontroleerd op bevruchting.
• Als het aantal beweeglijke zaadcellen te laag is voor een goede kans op bevruchting van de eicellen, wordt ICSI gebruikt. Eén zaadcel wordt met een ultrafijne naald in een eicel geïnjecteerd. Net als bij een IVF-behandeling wordt de volgende dag de bevruchting in het laboratorium nagekeken.

Wanneer er een bevruchting heeft plaatsgevonden, zal de vroedvrouw u telefonisch contacteren voor de planning van de embryoterugplaatsing.

Verwacht wordt dat bij een goede stimulatie ongeveer 80% van de eicellen rijp zijn. Gemiddeld wordt 60% van de rijpe eicellen bevrucht.

Het kan soms gebeuren dat er geen bevruchting tussen eicellen en zaadcellen optreedt en er dus geen embryo kan teruggeplaatst worden. Men spreekt dan van gefaalde fertilisatie.

Een bevruchte eicel wordt embryo genoemd. Embryo’s ondergaan verschillende delingen. Dagelijks wordt de evolutie en ontwikkeling van het embryo opgevolgd in het fertiliteitslaboratorium. Drie dagen na de bevruchting zal een goed ontwikkeld embryo een zes- tot achtcellig stadium bereikt hebben.

Stap 4: embryoterugplaatsing

De terugplaatsing is een niet-pijnlijke procedure waarbij één of meerdere embryo’s via een katheter rechtstreeks in de baarmoederholte worden teruggeplaatst. Om de embryoterugplaatsing vlot te laten verlopen, is het belangrijk dat uw blaas gevuld is. Na de terugplaatsing van het embryo mag u de dagelijkse activiteiten hervatten.

Een embryoterugplaatsing zal plaatsvinden 3 tot 5 dagen na het oppikken van de eicellen. De arts van het LUFC informeert u over het aantal bevruchte eicellen, de kwaliteit van de embryo’s en over de mogelijkheid tot invriezen van een embryo. Het aantal embryo’s dat wordt teruggeplaatst is wettelijk vastgelegd en zal met u besproken worden voor het opstarten van een fertiliteitsbehandeling (zie “wetgeving en fertiliteit”).

Soms is het ook mogelijk om “assisted hatching” uit te voeren voor embryoterugplaatsing. Bij “assisted hatching” wordt het beschermkapsel rond het embryo met een laserstraal dunner gemaakt. De bedoeling is dat het embryo zo makkelijker vrijkomt, om het innestelen te bevorderen. Deze techniek wordt aangeboden vanaf de derde IVF/ICSI-behandeling.

Stap 5: de nabehandeling

Na de procedure mag u de gewone activiteiten hervatten. Zware sport of lichamelijke inspanning worden de eerste dagen afgeraden. Warme zit- of stoombaden en hete sauna’s zijn eveneens afgeraden omdat die een nadelige invloed hebben op een mogelijke zwangerschap.

Op de dag van de eicelaspiratie wordt er gestart met een progesterone-behandeling (Utrogestan vaginaal 3x/dag, Crinone gel vaginaal 1x/d, Inprosub subcutane injectie 1x/d of Duphaston oraal 3x/dag) om het baarmoederslijmvlies in optimale conditie te houden tijdens de tweede helft van de cyclus.

Vijftien dagen na de eicelaspiratie kan een zwangerschapstest via bloedname aantonen of de embryo’s zich genesteld hebben. Als de zwangerschapstest positief is, wordt een week later een tweede bloedname ter controle gepland. De vroedvrouw zal met u bespreken welke medicatie u verder moet gebruiken.

Indien de zwangerschapstest negatief is mag u stoppen met de nabehandeling en kan een nieuwe behandeling opgestart worden. Als er ingevroren embryo’s zijn, zullen die eerst gebruikt worden in een ontdooicyclus. Als er geen ingevroren embryo’s zijn, moet een nieuwe fertiliteitsbehandeling gestart worden.

Stap 6: invriezen van overtollige embryo's

Als er meerdere embryo’s een goede evolutie en ontwikkeling hebben op de dag van de embryoterugplaatsing, worden de overgebleven embryo’s ingevroren en bewaard. Enkel embryo’s van goede kwaliteit komen in aanmerking om in te vriezen. Als er een nieuwe fertiliteitsbehandeling nodig is, wordt een ingevroren embryo gebruikt bij een volgende embryoterugplaatsing. Een ingevroren embryo wordt teruggeplaatst in een natuurlijke cyclus of na inname van hormonale tabletten.

Resultaten IVF

• De zwangerschapskans per verse embryotransfer bedraagt in het LUFC sinds 1999 ongeveer 33% per cyclus (36% bij vrouwen jonger dan 36 jaar).
• De kans op levendgeboorte per cyclus is gemiddeld iets lager omdat er na het begin van de zwangerschap nog in 10 tot 15% van de gevallen een miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap optreedt.
• De slaagkansen van deze behandelingen dalen met de leeftijd van de vrouw, in het bijzonder vanaf 38 jaar en in sterke mate vanaf 40 jaar. Zeer weinig mensen worden nog succesvol zwanger na 42 jaar, mede door de zeer hoge kans op miskraam.

Mogelijke risico’s tijdens uw behandeling

Overstimulatie van de eierstokken

Een IVF/ICSI-behandeling heeft als doel meerdere cellen tegelijkertijd te laten uitrijpen.

In sommige gevallen kan de hormonale medicatie (gonadotrofines) te veel hormonen produceren, met als gevolg dat er heel veel follikels worden gestimuleerd. De eierstokken gaan overreageren: de eierstokken vergroten en er zal vocht ontstaan in de onderbuik. In zeldzame gevallen kan er een verschuiving optreden in de waterhuishouding van het lichaam. We spreken dan van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Vaak voorkomende symptomen zijn een pijnlijke onderbuik, gewichtstoename, kortademigheid, maaglast, duizeligheid of misselijkheid.

In dat geval moet u contact opnemen met het fertiliteitscentrum. Via een bloedanalyse en een echografie evalueren we de ernst van de situatie. In de meeste gevallen schrijven we u rust voor. In ernstigere gevallen is een opname in het ziekenhuis noodzakelijk.

Complicaties na een eicelaspiratie

Na de eicelaspiratie is er een kleine kans (kleiner dan 1%) op een bloeding of een infectie. Als u kort na de eicelaspiratie hevig bloedverlies hebt of koorts begint te maken, moet u contact opnemen met het fertiliteitscentrum.

Bij de injectiebevruchting wordt één spermacel via een ultrafijne naald in een eicel binnen gebracht. Deze techniek is aanbevolen bij gefaalde fertilisatie na IVF of bij zeer slechte spermakwaliteit. Zelfs mannen die zo goed als geen zaadcellen hebben in hun ejaculaat, kunnen langs deze technische omweg toch nog papa worden. Wanneer er geen zaadcellen in het ejaculatievocht te vinden zijn, is er nog een mogelijkheid om ze rechtstreeks uit de teelballen te halen via een teelbalbiopsie (TESE).

De opmerkelijke mogelijkheden van ICSI zijn tegelijk echter ook een bron van bezorgdheid over de veiligheid van deze techniek. In het labo kiest de embryoloog min of meer per toeval één zaadcel uit de beschikbare zaadcellen. Dat kan zowel een goede als een slechte zaadcel zijn, bijvoorbeeld één die erfelijke afwijkingen draagt. Afwijkingen aan het erfelijk materiaal zijn immers niet met het blote oog te zien.

Er zijn vermoedens dat slechte of onvolmaakte zaadcellen bij een normale bevruchting niet de kans krijgen om de eicel te bevruchten. Hoe dit gebeurt, is nog niet bekend, maar bij ICSI worden dergelijke selectiemechanismen hoe dan ook gedeeltelijk uitgeschakeld. Er is momenteel immers nog geen enkele methode om ‘slechte’ zaadcellen op te sporen en uit te sluiten.

Het is voorlopig niet aangetoond dat ICSI inderdaad extra risico’s voor aangeboren afwijkingen inhoudt. Het risico op kinderen met chromosomale afwijkingen is na ICSI wel licht gestegen (1.8 %) in vergelijking met kinderen geboren na spontane zwangerschap of na IVF (1%).

Bij vruchtbaarheidsbepalingen als IVF en ICSI worden in de eerste plaats eicellen en zaadcellen van het koppel zelf gebruikt. Maar er zijn uitzonderingen. Soms zijn er medische indicaties om eicellen of zaadcellen van een donor te gebruiken:

Zaadcellen van een donor (= spermareceptie)

Wanneer de man geen zaadcellen heeft, wanneer hij drager is van een erfelijke ziekte of wanneer andere behandelingen met zijn zaadcellen faalden, kunnen zaadcellen van een donor een uitweg bieden. Zaadcellen van een donor kunnen gebruikt worden voor een inseminatie of een IVF-behandeling. Ook lesbische paren kunnen hiervoor bij ons terecht.

Eicellen van een donor (= eicelreceptie)

De belangrijkste medische indicaties zijn afwezigheid van eierstokken (aangeboren of na heelkunde), eierstokken die niet toegankelijk zijn voor eicel pick-up, vroegtijdige menopauze, een genetisch defect in de eigen eicellen, geen of miniem antwoord op hormonale stimulatie bij IVF.

Embryo's van een donor (= embryoreceptie)

Deze behandeling kan een uitweg bieden voor koppels waarvan de vrouwelijke partner één van de medische indicaties heeft voor eicelreceptie en waarvan de mannelijke partner één van de indicaties heeft voor het gebruik van donorsperma. Ze kan ook aangewezen zijn wanneer er geen eiceldonor wordt gevonden.

Pre-implantatie genetische diagnose (PGD) is een heel vroege vorm van prenatale diagnostiek die gebeurt tijdens een IVF-behandeling. De embryo's, die ontstaan zijn tijdens de IVF-behandeling, worden na de bevruchting gecontroleerd in het laboratorium op mogelijke genetische afwijkingen voor ze in de baarmoeder worden teruggeplaatst.

PGD wordt gebruikt om zwanger te worden van een kindje dat uw erfelijke aandoening niet zal erven:

• Bij afwijkingen op de chromosomen (structurele en numerieke chromosomale fouten)
• Bij genetische aandoeningen (bv. ziekte van Huntington, ...)
• Bij risico op geslachtsgebonden aandoeningen (bv. ziekte van Duchenne, borstkanker, ...)
  
  

De techniek die gebruikt wordt bij PGD bestaat uit 2 delen: biopsie waarbij 1 cel of enkele cellen worden weggenomen uit elke embryo, en genetisch onderzoek van deze cel(len).

De weggenomen cel(len) worden in het genetisch labo van UZ Leuven onderzocht. Afhankelijk van de aandoening wordt er in het genetisch labo een verschillende test gebruikt.

Enkel embryo’s die na het genetische onderzoek normaal worden bevonden, komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder (embryo transfer) of voor cryopreservatie (invriezen) voor verder gebruik.