Vruchtbaarheids- behandelingen

De arts kan een heelkundige ingreep overwegen bij vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem bij wie een grondige controle van de inwendige geslachtsorganen noodzakelijk is (diagnostische ingreep) en bij vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem door een anatomische afwijking die heelkundig kan worden hersteld (curatieve ingreep).

• Operatieve hysteroscopie: poliepen, vleesbomen (fibromen), vergroeiingen of bindweefseltussenschotten in de baarmoederholte kunnen zo worden verwijderd.
  
  
• Operatieve ingrepen in de buikholte via laparoscopie of via openbuikoperatie (laparotomie): voor bijvoorbeeld het verwijderen van vergroeiingen in de buikholte met of zonder afsluiting van de eileiders, het verwijderen van vleesbomen buiten de baarmoederholte, het verwijderen van eierstokcysten, de elektrocoagulatie (drilling) van eierstokken in kader van het polycystisch ovarieel syndroom (PCOS), het herstel van de eileiders na sterilisatie of voor behandeling van endometriose.

Deze ingrepen gebeuren in het chirurgisch dagcentrum van AZ Diest (Campus Hasseltsestraat ) onder algemene verdoving. Ze kunnen ook in het UZ Leuven (Campus Gasthuisberg) gepland worden.

Een aantal van de vruchtbaarheidsproblemen kan geheel of gedeeltelijk worden verholpen door een hormonale stimulatie van de cyclus van de vrouw. Deze hormonale stimulatie kan aangewezen zijn bij vrouwen met cyclusstoornissen (bijvoorbeeld het uitblijven van de eisprong of een onregelmatige cyclus) of bij vruchtbaarheidsstoornissen zonder duidelijke oorzaak.

Met een hormonale behandeling proberen we verschillende doelstellingen na te streven:

• Eén tot twee eicellen tot rijping brengen en de eisprong uitlokken, wel of niet in combinatie met intra-uteriene inseminatie (IUI) van zaadcellen.
• Meerdere eicellen tegelijk laten uitrijpen, in het kader van IVF en ICSI-behandelingen.

Een belangrijk risico van deze hormonale stimulatie is de reële kans op een meerlingzwangerschap. Mits een zorgvuldige controle tijdens de hormonale stimulatie kan het aantal rijpende eicellen nagenoeg beperkt blijven tot één of twee.

Een tweede risico van hormonale stimulatie is het ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Het kan optreden na een stimulatie met té hoge doses hormonen, maar ook na toediening van lagere doses bij gevoelige personen.

Verschillende hormonen kunnen gebruikt worden voor deze behandeling:

Clomifeencitraat (Clomid)

Clomifeencitraat is een anti-oestrogeen dat de vrijstelling van het follikelstimulerend hormoon stimuleert, wat essentieel is voor de groei van de follikels. Het wordt vooral gebruikt om een eisprong tot stand te brengen bij patiënten met een onregelmatige cyclus zonder eisprong. Het effect verdwijnt na het stoppen van de behandeling.

De behandeling bestaat uit het innemen van tabletten gedurende 5 dagen op een specifiek tijdstip van de cyclus. Meestal loopt de behandeling gedurende twee opeenvolgende cycli en wordt nadien een rustcyclus ingebouwd. De totale behandelingsduur bedraagt gewoonlijk vier tot zes cycli. Na zes maanden is 60 tot 75% van de behandelde vrouwen zwanger.

Nevenwerkingen van Clomifeencitraat zijn:

• verhoogde kans op meerlingzwangerschap
• verminderde kwaliteit van het baarmoederhalsslijmvlies en dun baarmoederslijmvlies
• cystevorming in de eierstokken.
• sommige vrouwen klagen over warmteopwellingen, een opgeblazen gevoel, misselijkheid, hoofdpijn, gezichtsstoornissen of slapeloosheid.

Letrozole (Femara)

Letrozole is ook een anti-oestrogeen. Het kwam oorspronkelijk op de markt om de kans op herval bij borstkankerpatiënten te verkleinen. Het is een synthetisch middel die de omzetting van mannelijk hormoon (testosteron) naar vrouwelijk hormoon (oestrogeen) remt in de eierstok. Hierdoor zullen, net als bij Clomid, de hypofyse en de hypothalamus de indruk krijgen dat er te weinig oestrogeen aangemaakt wordt en daarom extra FSH naar de eierstok sturen, waardoor die gestimuleerd wordt. Het gebruik van Letrozole om een eisprong uit te lokken is wel nog steeds Off Label. Het wordt op dezelfde manier gebuikt als Clomid. Er is ook een verhoogde kans op meerlingzwangerschap, maar Letrozole heeft geen nadelig effect op het baarmoederslijmvlies.

Gonadotrofines (Menopur, Gonal F)

Gonadotrofines bevatten follikel stimulerend hormoon (FSH), met of zonder luteïniserend hormoon (LH). FSH stimuleert het uitgroeien van de follikels in de eierstokken.

• Eén op vijf zwangerschappen is een meerlingzwangerschap. Het risico op een spontaan miskraam bedraagt 15 tot 20%. Het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bedraagt 3%.
• De stimulatie van de eierstokken kan gepaard gaan met een opgeblazen gevoel of pijn in de onderbuik. In sommige gevallen ontstaat er een ernstige overstimulatie van de eierstokken. Zorgvuldige opvolging en het tijdig afbouwen van de therapie kan dit risico beperken.

Het Ministerieel Besluit (MB) van 14 september 2006 regelt de terugbetaling van de gonadotrofines in het kader van gecontroleerde ovariële stimulatie met of zonder inseminatie. Het MB betaalt gonadotrofines in bepaalde indicaties terug. Hiervoor dient u een aanvraag te doen bij de mutualiteit.

Choriongonadotrofine alfa of biosynthetisch HCG (Ovitrelle)

Dit hormoon zorgt voor een piek van het luteïniserend hormoon (LH) en bevordert het opstarten van de eisprong. Het wordt via een onderhuidse inspuiting in de buik toegediend.
De eisprong vindt ongeveer 38 tot 40 uur plaats na de toediening van HCG. In die periode wordt aangeraden om seksuele betrekkingen te hebben of wordt een inseminatie met zaadcellen gepland.

Bij een inseminatie wordt het sperma vooraf in het laboratorium voorbereid (gecapaciteerd) om het nadien op het juiste ogenblik hoog in de baarmoeder in te brengen met behulp van een dunne katheter.

Een inseminatiebehandeling kan opgevolgd worden in een natuurlijke cyclus. De menstruele cyclus wordt dan opgevolgd door middel van echografische follikelmetingen en bloedafnames tot op het moment van de eisprong. De eierstokken kunnen ook gestimuleerd worden met behulp van hormonale medicatie (zie hormonale stimulatie van de eierstok).

De eisprong wordt uitgelokt door een onderhuidse inspuiting van biosythetisch HCG (Ovitrelle). Eén of twee dagen na de Ovitrelle inspuiting wordt de inseminatie gepland.

De dag van de inseminatie dient uw partner een spermastaal af te leveren in het Labo van AZ Diest, campus Statiestraat 65, waar het spermastaal verwerkt wordt. De inseminatie kan ook plaats vinden in het LUFC, Campus Gasthuisberg. Als er gebruikgemaakt wordt van een ingevroren of donorstaal, wordt het spermastaal de dag van de inseminatie ontdooid in het LUFC.

De inseminatie is geen pijnlijke procedure en verloopt gemakkelijker indien u een volle blaas hebt. Nadien kunnen de dagelijkse activiteiten hervat worden.

Soms volgt er nog een nabehandeling met progesterone (Utrogestan vaginaal 3x/dag, Amelgen vaginaal 2x/dag, Crinone gel vaginaal 1x/d, Inprosub subcutane injectie 1x/d of Duphaston oraal 3x/dag).

De kans op een zwangerschap na een inseminatiebehandeling is ongeveer 15% per cyclus. De cumulatieve kans op zwangerschap over 6 inseminatiebehandelingen bedraagt zo’n 34% tot 55%. Bij het gebruik van gonadotrofines is er een hogere kans op een zwangerschap.

In-vitrofertilisatie (IVF) is een vruchtbaarheidsbehandeling waarbij hormonen worden toegediend om meerdere eicellen tegelijkertijd te laten ontwikkelen. De eicellen worden buiten het lichaam bevrucht in het fertiliteitslaboratorium. Een bevruchte eicel noemen we een embryo. Een goed ontwikkeld embryo wordt enkele dagen na de eicelaspiratie teruggeplaatst in de baarmoeder. De IVF- behandeling verloopt in vijf opeenvolgende stappen:

Stap 1: de hormonale stimulatie van de eierstokken

Tijdens een IVF-behandeling worden meerdere follikels tot rijping gebracht. Voor het stimuleren van follikels krijgt u dagelijkse hormonale injecties toegediend gedurende ongeveer 14 dagen. Via bloedafnames en echografische follikelmetingen wordt de groei van de follikels opgevolgd. Als er voldoende follikels zijn uitgerijpt, wordt de eicelaspiratie gepland.
Er bestaan verschillende soorten hormonen (gonadotrofines, zie hoger) die gebruikt worden voor de stimulatie. De arts bepaalt welke hormonen u zal krijgen tijdens uw fertiliteitsbehandeling. Gonadotrofines bevatten follikelstimulerend hormoon (FSH), met of zonder luteïniserend hormoon (LH), dat het groeien van de follikels stimuleert. De toediening gebeurt via dagelijkse onderhuidse injecties door uzelf, de huisarts of de thuisverpleegkundige.
Tijdens een IVF-behandeling mag er geen spontane eisprong optreden. Daarom is het ook nodig om dagelijkse hormonen te krijgen om de eisprong tegen te houden via onderhuidse injecties (Gonapeptyl, Decapeptyl, Orgalutran of Cetrotide).

Stap 2: de eicelaspiratie en de spermaverwerking

Wanneer er voldoende follikels zijn uitgerijpt, wordt de eicelaspiratie gepland in het LUFC. Hiervoor moet eerst de eisprong uitgelokt worden door een onderhuidse injectie met Ovitrelle. Die zorgt voor het uitrijpen van de eicellen en de start van de eisprong. Het tijdstip van de Ovitrelle injectie is afhankelijk van het uur van de geplande eicelaspiratie. Wanneer u te vroeg of te laat spuit, kan het zijn dat we geen eicellen vinden bij de eicelaspiratie. Het is dus erg belangrijk dat u Ovitrelle stipt injecteert op het doorgegeven uur.

De eicelaspiratie zal gemiddeld 36 uur na de Ovitrelle-injectie plaatsvinden. Tijdens de eicelaspiratie worden alle uitgerijpte follikels aangeprikt en leeggezogen. Dat gebeurt met een fijne naald op de vaginale echosonde. Deze procedure wordt onder lichte narcose (sedatie) uitgevoerd. Het follikelvocht wordt in het laboratorium nagekeken op de aanwezigheid van een eicel. De dag van de eicelaspiratie deelt de fertiliteitsarts u het aantal eicellen mee.
Op de dag van de eicelaspiratie wordt uw partner verwacht op het laboratorium van het LUFC voor de aanmaak of het inleveren van het spermastaal, tenzij er ingevroren of donorstalen worden gebruikt. Het spermastaal wordt bewerkt (capacitatie) om het voor te bereiden op de bevruchting.
Voor deze procedure wordt u dus samen met uw partner verwacht in het LUFC, Campus Gasthuisberg, Herestraat 49, te Leuven. U moet hiervoor nuchter zijn. Na de procedure krijgt u 3 dagen werkonbekwaamheid.

Stap 3: bevruchting en ontwikkeling van het embryo

Stap 4: embryoterugplaatsing

De terugplaatsing is een niet-pijnlijke procedure waarbij één of meerdere embryo’s via een katheter rechtstreeks in de baarmoederholte worden teruggeplaatst. Om de embryoterugplaatsing vlot te laten verlopen, is het belangrijk dat uw blaas gevuld is. Na de terugplaatsing van het embryo mag u de dagelijkse activiteiten hervatten.

Een embryoterugplaatsing zal plaatsvinden 3 tot 5 dagen na het oppikken van de eicellen. De arts van het LUFC informeert u over het aantal bevruchte eicellen, de kwaliteit van de embryo’s en over de mogelijkheid tot invriezen van een embryo. Het aantal embryo’s dat wordt teruggeplaatst is wettelijk vastgelegd en zal met u besproken worden voor het opstarten van een fertiliteitsbehandeling (zie “wetgeving en fertiliteit”).

Soms is het ook mogelijk om “assisted hatching” uit te voeren voor embryoterugplaatsing. Bij “assisted hatching” wordt het beschermkapsel rond het embryo met een laserstraal dunner gemaakt. De bedoeling is dat het embryo zo makkelijker vrijkomt, om het innestelen te bevorderen. Deze techniek wordt aangeboden vanaf de derde IVF/ICSI-behandeling.

Stap 5: de nabehandeling

Na de procedure mag u de gewone activiteiten hervatten. Zware sport of lichamelijke inspanning worden de eerste dagen afgeraden. Warme zit- of stoombaden en hete sauna’s zijn eveneens afgeraden omdat die een nadelige invloed hebben op een mogelijke zwangerschap.

Op de dag van de eicelaspiratie wordt er gestart met een progesterone-behandeling (Utrogestan vaginaal 3x/dag, Amelgen vaginaal 2x/dag, Crinone gel vaginaal 1x/d, Inprosub subcutane injectie 1x/d of Duphaston oraal 3x/dag) om het baarmoederslijmvlies in optimale conditie te houden tijdens de tweede helft van de cyclus.

Vijftien dagen na de eicelaspiratie kan een zwangerschapstest via bloedname aantonen of de embryo’s zich genesteld hebben. Als de zwangerschapstest positief is, wordt een week later een tweede bloedname ter controle gepland. De vroedvrouw zal met u bespreken welke medicatie u verder moet gebruiken.

Indien de zwangerschapstest negatief is mag u stoppen met de nabehandeling en kan een nieuwe behandeling opgestart worden. Als er ingevroren embryo’s zijn, zullen die eerst gebruikt worden in een ontdooicyclus. Als er geen ingevroren embryo’s zijn, moet een nieuwe fertiliteitsbehandeling gestart worden.

Stap 6: invriezen van overtollige embryo's

Als er meerdere embryo’s een goede evolutie en ontwikkeling hebben op de dag van de embryoterugplaatsing, worden de overgebleven embryo’s ingevroren en bewaard. Enkel embryo’s van goede kwaliteit komen in aanmerking om in te vriezen. Als er een nieuwe fertiliteitsbehandeling nodig is, wordt een ingevroren embryo gebruikt bij een volgende embryoterugplaatsing. Een ingevroren embryo wordt teruggeplaatst in een natuurlijke cyclus of na inname van hormonale tabletten.

Resultaten IVF

• In 2023 had 41,1% van de patiënten van het LUFC een positieve zwangerschapstest na een embryoterugplaatsing bij een IVF/ ICSI-behandeling.

Bij 35,7% van de patiënten leidde dat verder tot een klinische zwangerschap, wat betekent dat de zwangerschap met een echografie kon vastgesteld worden.

• De zwangerschapskans per embryoterugplaatsing ligt hoger in een ontdooicyclus. In 2023 werd er bij 49,1% van de patiënten zwangerschapshormoon in het bloedbeeld vastgesteld. De verdere evolutie tot een echografische vaststelling van een zwangerschap bedroeg 42,1%.

Mogelijke risico’s tijdens uw behandeling

Overstimulatie van de eierstokken

Een IVF/ICSI-behandeling heeft als doel meerdere eicellen tegelijkertijd te laten uitrijpen.

In sommige gevallen kan de hormonale medicatie (gonadotrofines) te veel hormonen produceren, met als gevolg dat er heel veel follikels worden gestimuleerd. De eierstokken gaan overreageren: de eierstokken vergroten sterk en er zal vocht ontstaan in de onderbuik. In zeldzame gevallen kan er een verschuiving optreden in de waterhuishouding van het lichaam. We spreken dan van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS). Vaak voorkomende symptomen zijn een pijnlijke onderbuik, gewichtstoename, kortademigheid, maaglast, duizeligheid en/of misselijkheid.

In dat geval moet u contact opnemen met het Fertiliteitscentrum. Via een bloedanalyse en een echografie evalueren we de ernst van de situatie. In de meeste gevallen schrijven we u rust voor. In ernstigere gevallen is een opname in het ziekenhuis noodzakelijk.

Als er tijdens de stimulatiefase een risico op OHSS ontstaat, kan de arts beslissen om geen embryotransfer te doen in de dagen na de eicelaspiratie. De embryo’s worden dan ingevroren en mogelijk in een volgende cyclus teruggeplaatst.

Complicaties na een eicelaspiratie

Na de eicelaspiratie is er een kleine kans (kleiner dan 1%) op een bloeding of een infectie. Als u kort na de eicelaspiratie hevig bloedverlies hebt of koorts begint te maken, moet u contact opnemen met het Fertiliteitscentrum.

Bij de injectiebevruchting wordt één zaadcel via een ultrafijne naald in een eicel binnen gebracht. Deze techniek is aanbevolen bij gefaalde fertilisatie na IVF of bij zeer slechte spermakwaliteit. Zelfs mannen die zo goed als geen zaadcellen hebben in hun ejaculaat, kunnen langs deze technische omweg toch nog papa worden. Wanneer er geen zaadcellen in het ejaculatievocht te vinden zijn, is er nog een mogelijkheid om ze rechtstreeks uit de teelballen te halen via of testiculaire extractie (TESE). De gevonden zaadcellen worden dan voor later gebruik ingevroren.

De opmerkelijke mogelijkheden van ICSI zijn tegelijk echter ook een bron van bezorgdheid over de veiligheid van deze techniek. Bij de ICSI-techniek wordt onder microscopische controle telkens één zaadcel uit de beschikbare zaadcellen in de eicel gebracht. Dat kan zowel een goede als een slechte zaadcel zijn, bijvoorbeeld één die erfelijke afwijkingen draagt. Afwijkingen aan het erfelijk materiaal zijn immers niet met het blote oog te zien.

Volgens de huidige stand van de wetenschap is er een licht verhoogd risico op chromosomale afwijkingen en een mogelijk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Een gedetailleerd echografisch onderzoek rond de 12de en 20ste zwangerschapsweek en een prenataal foetaal chromosomale analyse ter opsporing van chromosomale afwijkingen is wenselijk. Dit kan d.m.v. een

Bij vruchtbaarheidsbepalingen als IVF en ICSI worden in de eerste plaats eicellen en zaadcellen van het koppel zelf gebruikt. Maar er zijn uitzonderingen. Soms zijn er medische indicaties om eicellen of zaadcellen van een donor te gebruiken:

Zaadcellen van een donor (= spermareceptie)

Wanneer de man geen zaadcellen heeft, wanneer hij drager is van een erfelijke ziekte of wanneer andere behandelingen met zijn zaadcellen faalden, kunnen zaadcellen van een donor een uitweg bieden. Zaadcellen van een donor kunnen gebruikt worden voor een inseminatie of een IVF/ICSI behandeling. Ook lesbische paren en alleenstaande mama's kunnen hiervoor bij ons terecht.

Eicellen van een donor (= eicelreceptie)

De belangrijkste medische indicaties zijn afwezigheid van eierstokken (aangeboren of na heelkunde), eierstokken die niet toegankelijk zijn voor eicel pick-up, vroegtijdige menopauze, een genetisch defect in de eigen eicellen, geen of minimaal antwoord op hormonale stimulatie bij IVF.

Pre-implantatie genetische testing (PGT) is een heel vroege vorm van prenatale diagnostiek die gebeurt tijdens een IVF/ICSI behandeling. De embryo's, die ontstaan zijn tijdens de IVF/ICSI behandeling, worden na de bevruchting gecontroleerd in het laboratorium op mogelijke genetische afwijkingen voor ze in de baarmoeder worden teruggeplaatst.

PGT wordt gebruikt om zwanger te worden van een kindje dat uw erfelijke aandoening niet zal erven:

• Bij afwijkingen op de chromosomen (structurele en numerieke chromosomale fouten)
• Bij genetische aandoeningen (bv. ziekte van Huntington, ...)
• Bij risico op geslachtsgebonden aandoeningen (bv. ziekte van Duchenne, borstkanker, ...)
  
  

De techniek die gebruikt wordt bij PGT bestaat uit 2 delen: biopsie waarbij 1 cel of enkele cellen worden weggenomen uit elke embryo, en genetisch onderzoek van deze cel(len).

De weggenomen cel(len) worden in het genetisch labo van UZ Leuven onderzocht. Afhankelijk van de aandoening wordt er in het genetisch labo een verschillende test gebruikt.

Enkel embryo’s die na het genetische onderzoek normaal worden bevonden, komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder (embryo transfer) of voor cryopreservatie (invriezen) voor verder gebruik.