Littekenbreuk

Hoe ziet de buikwand eruit?

De buikwand is opgebouwd uit huid, onderhuids vetweefsel, spierlaag en buikvlies.

Hoe ontstaat een littekenbreuk?

Een verzwakking op de plaats van een eerdere insnede of operatie in de buik wordt een littekenbreuk, eventratie of incisionele hernia genoemd. Deze ontstaat wanneer de spierlaag ter hoogte van het litteken verzwakt is. Er ontstaat dan een defect in de spierlaag (breukpoort) en de onderliggende laag - het buikvlies - kan hierin uitpuilen en een zogenaamde breukzak vormen. Het is mogelijk dat een stuk darm of vet van in de buikholte in de breukzak terecht komt. Hierdoor ontstaat er op de plaats van de breuk een zwelling onder de huid.

Ook ter hoogte van de kleine littekens van een kijkoperatie (laparoscopie) kan een littekenbreuk ontstaan.

Risicofactoren van littekenbreuken

Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten die een insnede in de buik ondergingen, zullen een littekenbreuk ontwikkelen. Het is moeilijk om de kans op het optreden van een littekenbreuk te bepalen gezien dit afhankelijk is van erg veel factoren.

Patiëntgebonden risicofactoren

• Oudere leeftijd
• Slechte voedingstoestand
• Roken
• Suikerziekte
• Overgewicht

Heelkundig-technische risicofactoren bij de eerdere operatie

• Urgentie
• Lengte en plaats van de insnede
• Gebruikte techniek en materiaal bij het sluiten van de spierlaag
• Wondcomplicaties

Een littekenbreuk kan erg variëren qua grootte en lokalisatie. Dat maakt dat ook de symptomen zeer wisselend kunnen zijn. Het gaat meestal om klachten van zwelling en pijn.

Patiënten met een littekenbreuk klagen vooral van een zwelling ter hoogte van plaats van de eerdere insnede. Deze zwelling kan weinig of geen pijnklachten geven, maar kan ook allerlei gradaties van pijn geven gaande van milde knaging, over zeurende last, tot duidelijke pijnklachten.

De symptomen worden meestal verergerd door:

• hoesten
• persen
• na lang rechtstaan
• na werken/sporten

De buikinhoud (vetweefsel of darmen) wordt dan doorheen de breukpoort in de breukzak geduwd. Dan wordt ook de zwelling meer zichtbaar.

Soms kan de buikinhoud vast komen te zitten in de breukzak. Wanneer dat plots gebeurt en een darmstructuur of vet zit ingeklemd in de breuk, spreken we van een beklemde breuk. Dat gaat gepaard met pijn, misselijkheid, en de zwelling voelt dan hard en pijnlijk aan. Als er ook een darm beklemd is zal de patiënt alle tekens ontwikkelen van een obstructie:

• opgezette buik
• braken
• verminderde wind- en stoelgangsproductie

Bij vermoeden van een beklemming moet zo snel mogelijk een arts gecontacteerd worden.

Na de diagnose stelt uw arts, samen met de andere artsen van het team, u de meest aangewezen oplossing voor en de mogelijke alternatieven voor chronische buikwandpijn. Telkens worden de mogelijke voor- en nadelen uitvoerig besproken, zodat u uiteindelijk een goed geïnformeerde beslissing kunt nemen.

Littekenbreuk behandelen zonder operatie

Niet alle littekenbreuken aan de buikwand moeten behandeld worden met een operatie. Als u weinig of geen klachten heeft kan samen (al dan niet tijdelijk) geopteerd worden voor een niet-operatieve behandeling. Het is immers moeilijk om de evolutie van een littekenbreuk in de toekomst te voorspellen. Ook als u zwaar belast bent (ernstige hart- of longziekten, roken, suikerziekte, ernstig overgewicht ...) of bij extreem grote breuken zijn de risico’s van een verdoving en ingreep niet te onderschatten en moeten de mogelijke voordelen goed afgewogen worden tegenover de mogelijke verwikkelingen. Als besloten wordt tot om niet te opereren kan het dragen van een elastische buikband nuttig zijn.

Littekenbreuk behandelen via operatie

Het is steeds mogelijk dat uw chirurg tijdens de operatie zijn of haar strategie zal moeten aanpassen in functie van de bevindingen tijdens die operatie.

Het herstel van de littekenbreuk kan plaatsvinden via

• een kijkoperatie (laparoscopie)
• een klassieke (open) ingreep

In beide gevallen zal bijna steeds een plastic of synthetisch netje (prothese of mesh) dat niet vergaat worden geplaatst. Het vermindert de kans op het opnieuw optreden van een breuk (een recidief) in belangrijke mate. De plaats van het netje in de buikwand (op de spier, onder de spier, in de buikholte) en het materiaal kan verschillen.

Open breukherstel bij een littekenbreuk

Hoe verloopt een open breukherstel?

Hierbij wordt d.m.v. een insnede in de buik de breukzak vrijgemaakt en leeggemaakt. De opening wordt dan gesloten en verstevigd met een prothese die achter de spier maar buiten de buikholte ( retromusculair) wordt geplaatst.

Deze techniek is de gouden standaard voor littekenbreukherstel en is de eerste keuze bij grote breuken (giant hernia).

Op het einde van de ingreep worden er een of meerdere drains geplaatst om wondvocht af te leiden van tussen de vrijgemaakte buikwandlagen. Hierdoor verkleint de kans op wondcomplicaties.

Voordelen van open breukherstel

• Technisch eenvoudiger
• Duurzaam herstel

Complicaties van open breukherstel

De buikwandlagen voor en achter de spier moeten hiervoor vrijgemaakt worden. Daardoor is er een wat groter risico op wondcomplicaties en infectie van de prothese.

Er is een duidelijk verhoogde kans op wondcomplicaties bij patiënten die roken of patiënten bij wie de suikerziekte slecht geregeld is. Daarom is preoperatieve rookstop en een goede regeling van de suikerziekte ideaal.

Breukherstel bij grote littekenbreuken

Bij grote breuken (breukpoort breder dan 10 cm) kunnen er bijkomende technieken noodzakelijk zijn om tot een stevig herstel te komen.

Zo kunnen er enkele weken voorafgaand aan de operatie onder echografische begeleiding injecties met botox gegeven worden in de schuine buikwandspieren. Deze spieren lopen van de rug, onderste ribrooster en bekkenkam, naar de rechte buikspieren in het midden van de buik. Hierdoor wordt de basisspanning van deze schuine buikwandspieren verlaagd waardoor deze als het ware meer kunnen uitrekken tijdens de ingreep. Zo kunnen grotere breuken gesloten worden.

Wanneer een belangrijke hoeveelheid darmen in een heel grote breuk aanwezig is, kan het tijdens de operatie moeilijk zijn om deze inhoud terug in de eigenlijke buikholte te krijgen. Hiervoor kan enkele weken voor de ingreep de buikholte stapsgewijs worden opgeblazen zodat er meer ruimte wordt gecreëerd om tijdens de ingreep alle ingewanden in de buikholte te plaatsen.

Breukherstel via een kijkoperatie

Bij een kijkoperatie van een littekenbreuk aan de buikwand wordt de buik opgeblazen en met een videocamera in de buik gekeken. De inhoud van de breukzak (darmen en vet) wordt leeggemaakt en de opening wordt kleiner gemaakt of helemaal gesloten met naald en draad. Bij kleine breuken moet de opening niet altijd gesloten worden. Vervolgens wordt er over de breuk langs de binnenzijde (in de buikholte) een groot net geplaatst en vastgemaakt met speciale haakjes of hechtingen.

Bij een kijkoperatie (laparoscopische techniek) worden de buikwandlagen niet vrijgemaakt zoals bij de open techniek. Zo is er minder kans op wondcomplicaties. Het vastmaken van de netjes bij de kan meer (initiële) pijnklachten geven. De positie van het netje in de buikholte kan tot gevolg hebben dat er verklevingen ontstaan van darmen of vetweefsel aan dit netje.

Nieuwe technieken voor littekenbreukherstel

Laparoscopisch preperitoneaal herstel via een robot

Hierbij wordt een breuk hersteld zoals bij de gewone kijkoperatie, maar het netje wordt buiten de buikholte (retromusculair), zoals bij een open breukhertsel. Zo combineert deze techniek het lagere risico op wondcomplicaties en een lager risico op verklevingen, omdat er geen contact is tussen het netje en de darmen of vetweefsel in de buikholte.

Dit laparoscopisch preperitoneaal herstel kan ook uitgevoerd worden d.m.v. een robotplatform. Hierbij neemt de chirurg plaats achter de console van de robot in de operatiezaal, en bedient de robotarmen en instrumenten die doorheen kleine incisies in de buik geplaatst worden, net zoals bij een kijkoperatie.

Hospitalisatie na een operatie voor een littekenbreuk

Voor een littekenbreukoperatie dient u meestal te rekenen op een hospitalisatie van 3 tot 7 dagen. De duur van de hospitalisatie zal afhankelijk zijn van de uitgebreidheid van de operatie en dus van de grootte en plaats van de breuk.

Onmiddellijk na de ingreep krijgt u nog vocht en pijnstilling via een infuus toegediend.

Vaak worden er een of meerdere drainagebuisjes geplaatst in de buik waarlangs het wondvocht wordt afgeleid. Deze drains worden na de ingreep verwijderd. Dagelijks wordt door de arts bekeken of de buisjes verwijderd kunne worden, maar soms kan u met 1 of 2 van deze buisjes toch ook naar huis. In dat geval zal u sneller op controle moeten om deze buisjes eventueel te verwijderen of zal aan uw huisarts gevraagd worden om het buisje te verwijderen.

Een buikband wordt aangebracht ter ondersteuning. Deze band wordt best minstens tot 3 weken na de operatie gedragen.

Tijdens de eerste dag(en) is het uiteraard normaal dat u buikpijn ervaart ter hoogte van de wonde(s). Typisch na een kijkoperatie kan daar uitstralende pijn naar de schouder bijkomen. Dat komt doordat bij het opblazen van de buik de middenrifzenuw kan geprikkeld worden, die hogerop deels samenloopt met een schouderzenuw. U krijgt systematisch pijnstilling toegediend, waarmee u comfortabel bent. Als de pijnstilling onvoldoende is, kan u dat uiteraard aangeven aan uw verpleegkundige. Bij grote breuken wordt soms voor de operatie een ruggenprik gegeven (epidurale pijnpomp) om langs daar pijnstilling op maat te kunnen geven.

Hinder aan de wonde(s) bij bewegen gedurende de eerste weken na de ingreep is vanzelfsprekend ook nog normaal. De nood aan pijnstillers neemt sterk af binnen de week na de ingreep. Vooral bepaalde plotse bewegingen kunnen wel nog verscheidene weken voor een occasionele pijnscheut zorgen, zonder erg verder.

Thuis herstellen van een littekenbreukoperatie

We raden de patiënten aan om 3 (tot maximaal 6) weken (afhankelijk van de grootte van de breuk) na de littekenbreukoperatie geen zware voorwerpen te tillen, te fietsen of te sporten. Verder mogen alle andere activiteiten in functie van de pijn zo snel mogelijk hervat worden. Een beetje beweging is goed voor de bloedcirculatie en de spijsvertering.

Verbandjes aangebracht op de wonden mogen dicht blijven en dienen in principe niet vervangen te worden. Met de plastic verbandjes mag een snelle douche genomen worden (geen bad) en dit tot genezing. De hechtingen voor het sluiten van de wondjes aan de buikwand dienen niet verwijderd te worden (gebeurt vanzelf) tenzij anders aangegeven. Best worden de wondjes 10 dagen na de ingreep gecontroleerd door de huisarts.

Elke patiënt wordt op controle in het ziekenhuis terug gezien 4 tot 6 weken na de operatie. De afspraak hiervoor wordt meegegeven bij ontslag uit het ziekenhuis.

Wanneer moet u terug een arts contacteren?

U neemt het best contact op met een arts als u 1 van de volgende situaties vaststelt:

• Koorts vanaf 38 graden, koude rillingen of klam zweet
• Sterke zwelling of pijn ter hoogte van de geopereerde zone
• Toenemende zwelling van de buik of toenemende pijn
• Aanhoudende misselijkheid of aanhoudend braken
• Aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden
• Doorsijpelen van vocht of bloed uit de wonden

• Vochtophoping (seroom) op de plaats waar de breuk zat. Het verdwijnt meestal langzaam vanzelf, in zeldzame gevallen kan dit seroom infecteren.
• Nabloeding in de buik of de buikwand. In ernstige gevallen is hiervoor een nieuwe dringende operatie noodzakelijk.
• Ontsteking of opengaan van de wondjes/wonde. Zelden is hiervoor een nieuwe operatie nodig.
• Infectie van de prothese. Deze infectie stelt een vervelend probleem waarbij vaak een deel van of de volledige prothese moet worden verwijderd. Deze infectie is wel makkelijker te behandelen wanneer een netje met grote poriën wordt gebruikt.
• Accidenteel letsel van de darm of een ander buikorgaan, met ontstaan van een abces of een uitgebreide buikvliesontsteking
  • Een abces kan veelal behandeld worden met antibiotica en eventueel met het aanprikken van het abces.
  • Een uitgebreide buikvliesontsteking heeft één of meerdere heringrepen nodig en vaak een verblijf op intensieve zorgen. Ook hier zal de prothese moeten weggenomen worden.

Als een patiënt dringend moet geopereerd worden in geval van een beklemming met darmobstructie zijn alle risico’s sterk verhoogd en is er een verhoogde kans op overlijden in het ziekenhuis als gevolg van een ernstige verwikkeling.

Door het plaatsen van een netje is de kans op het terugkomen van de breuk (recidief) veel kleiner dan zonder netje. Toch bestaat er steeds een kleine kans op een nieuwe breuk of doen andere complicaties zich voor:.

• Op langere termijn blijven sommige patiënten pijn hebben rondom de operatiezone, ook wel chronische pijn genoemd. Vermoedelijk is de kans hierop kleiner wanneer een netje met grote poriën wordt gebruikt. Deze pijn is soms zeer moeilijk te behandelen.
• Een andere mogelijke complicatie is een darmobstructie door verklevingen tussen de darmen in het algemeen (zoals na elke buikingreep) of door verklevingen tussen de darmen en het netje in het bijzonder (in geval van een netje in de buikholte)
• Complicaties niet rechtstreeks door de operatie: longontsteking, blaasontsteking, hartritmestoornissen, aderthrombose…
• Complicaties eigen aan de algemene verdoving of de ruggenprik voor de pijncontrole.