Afspraakformulier neus-, keel- en oorziekten

Naam en voornaam

Geboortedatum

Naam en voornaam van contactpersoon indien u niet de patiënt zelf bent Optioneel

Bv. ouders

Email

Telefoonnummer

Bij welke arts wenst u een afspraak te maken?

Dr. Bruninx

Dr. Corvers

Dr. Van Valckenborgh

Dr. Verguts

Geen voorkeur

Meerdere opties zijn mogelijk

De klacht waarvoor u een afspraak wenst te maken, situeert zich binnen:

Boodschap Optioneel

Afhankelijk van de aard van de klacht en de beschikbaarheid, kunnen onze medewerkers een consultatie inplannen bij een bepaalde arts. Indien u enkel een afspraak wenst bij de arts van uw keuze, gelieve dit dan hier te melden:

Ik verklaar dat ik de Privacy Policy heb gelezen en goedgekeurd.

reCAPTCHA Optioneel