Iso800 AZ Diest 8 10 269

Vragenlijst voor ouderen:

Mijn gezondheid en zorgnoden

Uw familielid/naaste is op dit moment opgenomen in AZ Diest. Normaal vragen we bij opname een papieren vragenlijst in te vullen. Aangezien de huidige COVID-19 maatregelen maar beperkt bezoek in het ziekenhuis toelaten, vragen wij u om onze vragenlijst online in te vullen vóór opname van uw familielid/naaste in het ziekenhuis. Zo krijgen wij een beeld van de algemene gezondheidstoestand (lichamelijk en geestelijk functioneren, voedings- en sociale toestand …) van uw familielid.

Ingevuld door

Mijn relatie tot de patiënt

Ik ben de partner

Ik ben de zoon/dochter

Andere

Naam en voornaam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

De patiënt is opgenomen op

Sociale context

Burgerlijke staat

Ongehuwd

Wettig gehuwd

Partnerschap

Gescheiden

Weduwe(naar)

Ik wens niet te antwoorden

Gezinssituatie

Hoeveel kinderen heeft u?

Wonen

Ik woon in

Een huis

Een appartement

Een specifieke woonvorm (kangoeroewoning, gedeelde woning ...)

Een permanente woonvoorziening (woonzorgcentrum, serviceflat)

Ik ben dakloos/thuisloos (geen vast adres)

Ik woon op dit moment

Alleen

Met echtgenoot of partner

Met echtgenoot op partner en andere(n)

Alleen met kinderen

Alleen met andere(n)

Sociale relaties

Neemt u de zorg op zich voor iemand?

Ja

Nee

Functioneren

Wij hadden graag zicht gekregen op uw functioneren voor uw opname in het ziekenhuis. Gelieve hieronder aan te duiden wat voor u van toepassing is.

Persoonlijke verzorging

Wassen

Zelfstandig

Gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen

Volledige hulp nodig om zich te wassen aan de lavabo

Volledige hulp nodig om zich te wassen in bed

Kleden 's ochtends

Zelfstandig

Gedeeltelijke hulp nodig

Volledige hulp nodige

Kleden 's avonds

Zelfstanding

Gedeeltelijke hulp nodig

Volledige hulp nodig

Mobiliteit

Transfer in en uit bed

Zelfstandig

Met behulp van derden

Met behulp van een tillift

Heeft u een ziekenhuisbed?

Ja

Nee

Stappen

Zelfstandig zonder loophulpmiddel

Zelfstandig met loophulpmiddel

Met behulp van derden

Ik ben bedgebonden

Ik ben rolstoelgebonden

Ik ben zetelgebonden

Ik gebruik volgende loophulpmiddelen

Stok

Kruk

Vierpikkel

Looprek

Vierwielrollator

Driewielrollator

Tweewielrollator

Rolstoel

Zijn er drempels of trappen bij de toegang tot uw woning?

Ja

Nee

Zijn er drempels of trappen in de woning (naar kelder, naar bovenverdieping …)?

Ja

Nee

Kunt u zo nodig het nemen van trappen in uw woning vermijden?

Ja

Nee

Toiletbezoek

Naar het toilet gaan

Zelfstandig

Gedeeltelijke hulp nodig

Volledige hulp nodig

Is er een toilet aanwezig op dezelfde verdieping als waar u slaapt?

Ja

Nee

Continentie

Verliest u soms ongewild urine

Ja

Nee

Heeft u een sonde?

Ja

Nee

Verliest u soms ongewild stoelgang?

Nooit

Af en toe

Altijd

Alleen 's nachts

Heeft u een stoma?

Ja

Nee

Gebruikt u een van onderstaande incontinentiematerialen?

Inlegkruisje

Inlegverband

Optrekluier

Kleefluier

Ik gebruik geen incontinentiemateriaal

Voeding

Bent u de afgelopen drie maanden minder gaan eten?

Ja

Nee

Bent u ongewild vermagerd gedurende de afgelopen drie maanden?

Ja

Nee

Verslikt u zich dikwijls in

Drank

Vaste voeding

Drank en vaste voeding

Ik verslik mij niet

Volgt u een van onderstaande diëten?

Diabetes (suikerarm)

Zoutarm

Energierijk (calorierijk)

Bijvoeding (bv. Nutridrink)

Ik volg geen dieet

Andere

Eten/drinken

Volledig zelfstandig

Hulp bij het voorbereiden van de maaltijd

Gedeeltelijke hulp nodig om te eten

Gedeeltelijke hulp nodig om te drinken

Volledige hulp nodig om te eten

Volledige hulp nodig om te drinken

Voeding via een voedingssonde

Drinkt u alcoholische dranken?

Ja

Nee

Rookt u?

Ja

Nee

Huishouden

Ik gebruik zelfstandig de telefoon

Ja

Nee

Ik doe zelfstandig boodschappen

Ja

Nee

Ik kook zelfstandig warme maaltijden

Ja

Nee

Ik doe zelfstandig het huishouden

Ja

Nee

Ik doe zelf de was

Ja

Nee

Ik verplaats me zelfstandig met fiets, auto of openbaar vervoer

Ja

Nee

Ik neem zelfstandig mijn medicatie in

Ja

Nee

Ik ondervind moeilijkheden bij het innemen van mijn medicatie (vergeten, vergissen …)

Ja

Nee

Wie legt uw medicatie klaar?

ikzelf

mijn partner

de thuisverpleegkundige

iemand anders

Ik gebruik een medicatiedoos om mijn medicatie klaar te zetten

Ja

Nee

Ik beheer zelf mijn geld

Ja

Nee

Er is een bewindvoerder of vertegenwoordiger aangesteld

Ja

Nee

Vallen

Hoe vaak bent u gevallen in de afgelopen zes maanden?

Draagt u een personenalarmsysteem?

Ja

Nee

Pijn

Had u pijn vóór uw hospitalisatie?

Ja

Nee

Slaap

Slaapt u over het algemeen goed?

Ja

Nee

Gebruikt u slaapmedicatie?

Ja

Nee

Mentaal functioneren

Stemming

Voelde u zich de afgelopen maand vaak verdrietig, depressief of hopeloos?

Ja

Nee

Had u de afgelopen maand vaak last van weinig interesse of plezier in de dingen?

Ja

Nee

Geheugen

Vergeet u regelmatig dingen?

Ja

Nee

Is er sprake geweest van een recente periode van abnormale verwardheid?

Ja

Nee

Kreeg u reeds een geheugenonderzoek?

Ja

Nee

Gedrag

Merkt u de laatste tijd veranderingen op in uw gedrag (bv. meer angstig, onrustig …)?

Ja

Nee

Ziet of hoort u dingen die er niet zijn?

Ja

Nee

Bent u ’s nachts soms onrustig of verward?

Ja

Nee

Zingeving en rituelen

Heeft u het gevoel dat uw leven momenteel betekenis mist?

Ja

Nee

Voelt u veel pijn bij het verlies van een dierbare?

Ja

Nee

Maakt u zich zorgen over het verlies van uw mogelijkheden en/of thuisomgeving?

Ja

Nee

Wenst u de ziekenzalving of ziekenzegening te ontvangen?

Ja

Nee

Te bespreken

Verwachtingen na hospitalisatie

Wat verwacht u na de hospitalisatie?

Een terugkeer naar de plaats van herkomst

Een tijdelijke opvang in een kortverblijf of hersteloord

Een opname in een woonzorgcentrum/serviceflat/assistentiewoning

Werden er reeds preventieve aanvragen voor opname in een woonzorgcentrum gedaan?

Nee

Ik verblijf reeds in een woonzorgcentrum

Ja

Zo ja, bij volgende woonzorgcentra Optioneel

Contactgegevens

Familie/naasten

Schrijf hieronder de gegevens van uw belangrijkste contactpersonen. Zet bovenaan de persoon die als eerste gecontacteerd mag worden tijdens de opname. Duid aan wie bij problemen ’s nachts mag verwittigd worden.

Naam en voornaam van contactpersoon 1

Verwantschap contactpersoon 1 (bv. echtgenoot, dochter,...)

Telefoonnummer contactpersoon 1

's Nachts verwittigen

Ja

Nee

Naam en voornaam van contactpersoon 2

Verwantschap contactpersoon 2 (bv. echtgenoot, dochter,...)

Telefoonnummer contactpersoon 2

's Nachts verwittigen contactpersoon 2

Ja

Nee

Naam en voornaam van huisarts

Telefoonnummer huisarts

Adres huisarts Optioneel

Naam en voornaam van apotheker

Telefoonnummer apotheker

Adres apotheker

Thuiszorgondersteuning

Indien u één of meerdere opties heeft aangeduid, specificeer dan hier de frequentie van de hulp, de organisatie met contactgegevens waarop beroep gedaan werd en het soort hulp waarvoor ze ingeschakeld werd: Optioneel

Opmerkingen of vragen

Heeft u nog bijkomende opmerkingen of vragen? Noteer ze hier: Optioneel

reCAPTCHA Optioneel